儿童烧伤脓毒症的治疗

更新时间：2016-11-11 12:02:22

　　感染性休克的治疗目的是纠正异常的血流动力学状态和消除感染源。实际上，这是造成病情恶性循环的两个方面，相互影响。必须同时处理血流动力学问题和创面感染灶。

　　1.扩充血容量 感染性休克时，在细菌毒素直接和间接的作用下，毛细血管的通透性增高，大量体液和蛋白质丢失;同时全身血管扩张，造成血容量绝对和相对不足。首先在短时间内(一般在1小时以内)快速输入血浆或5%人体白蛋白15～20ml/kg。有贫血者，则输入全血，或红细胞悬液和血浆，保持血球压积在35%～40%。然后根据CVP值、血压、心率和尿量等指标，实施进一步的扩容治疗。

　　2.血管活性药物的使用 严重感染时全身血管扩张过度，所以在补充血容量的同时，应使用血管收缩剂，提高动脉血压，以保证心、脑的供血。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺等。

　　多巴胺是去甲肾上腺素的前体，兴奋α、β及多巴胺受体。低浓度为3～5μg/(kg·min)，作用β受体及多巴胺受体，具有强心、扩张肾及肠系膜血管，轻度扩张冠状动脉及脑血管。中浓度10～15μg/(kg·min)，兴奋β及α受体，心肌收缩加强，心排血量增加，收缩外周血管。大剂量>20μg/(kg·min)，主要兴奋α受体，以减少皮肤和骨骼肌的血流量，而选择性地增加肾和肠系膜血管的血流量。可作为心源性休克和感染性休克的首选药物，因多巴胺对心肌的耗氧量较少，对加快心率的作用较小。

　　异丙肾上腺素作用β受体，具有正性肌力和正性心率的作用，因而能加强心肌收缩力和加快心率，同时可增加心肌耗氧量并易引起心律失常，这是本品最大的缺点。扩张血管的作用在骨骼肌和肠系膜血管特别明显，引起周围血管阻力下降，回心血量增加，心脏后负荷降低，最终效应为心排量增加。用于血压接近正常、外周阻力高、心率不快的心源性和感染性休克的治疗。

　　多巴酚丁胺的化学结构与多巴胺、异丙肾上腺素相似，作用特点是选择性地兴奋β1受体。增强心肌收缩力的强度大于多巴胺而稍逊于异丙肾上腺素;心率加快作用远逊于异丙肾上腺素，所以一般不引起心动过速及心律失常。剂量为2.5～8μg/(kg·min)速度静脉滴注，不超过10μg/(kg·min)。

　　3.镇静 患儿呼吸急促、躁动、哭闹等，大幅度地增加机体耗氧量，使组织更加缺氧。镇静、减少呼吸次数不仅能减少氧耗，还可以利于机械通气治疗，因此是治疗脓毒症、ARDS等烧伤并发症的重要措施。常用的小儿镇静类药物有苯巴比妥钠、盐酸哌替啶、吗啡、芬太尼和咪唑安定等。可以由静脉一次性注射，也可以使用微型输液器缓慢泵入。

　　使用中注意阿片类镇静药物对呼吸的抑制作用。相对而言，芬太尼对呼吸抑制作用最小，而吗啡最大。在机械通气情况下，使用阿片类镇静剂产生的呼吸抑制危险性相对较小。

　　4.氧疗和呼吸支持 烧伤后全身严重感染的常见并发症是ARDS，往往较早出现进行性和顽固性的低氧血症，一般的鼻导管或面罩吸氧难以改善缺氧状态，应尽早采用机械通气进行呼吸支持治疗。

　　当呼吸频率大于35次/分;或鼻导管给氧时(FiO2≥60%)PaO2低于60mmHg;或吸纯氧15分钟后PaO2小于60mmHg、PaCO2大于35mmHg，应立即使用机械通气治疗。若PaO2进行性下降，治疗难以奏效，不必等待PaO2明显下降，就应进行机械性通气治疗。

　　呼吸机的选用可因小儿年龄、疾病而异。有小儿专用的呼吸机，也有多用途呼吸机。使用多用途呼吸机时，应选用适用于小儿的工作档位。一般小儿用呼吸机多为时间-压力型或时间-容量型。10kg体重以下的婴幼儿多选用时间-压力型或单纯压力型呼吸机，而10kg体重以上小儿多用时间-容量型或单纯容量型呼吸机。常用通气模式有控制通气、同步间歇指令通气(SIMV)、间歇正压通气(IPPV)及呼吸终末正压通气(PEEP)等，临床上可根据情况单独或合并使用不同的通气模式。调节潮气量为6～8ml/kg，调节呼吸频率为20～30次/分。

　　呼气末正压通气(PEEP)是治疗ARDS的重要措施，能提高功能残气量，增加肺容量，提高肺顺应性，改善通气和血液循环;防止小气道和肺泡萎陷，改善氧合作用;促进血管外液消退，减轻肺水肿。压力的调节可以从5cmH2O开始，逐渐增加2～3cmH2O，直至PaO2超过70mmHg为止。小儿使用PEEP的压力一般在5～8cmH2O，很少超过10cmH2O。

　　5.选用敏感抗生素 对于高度怀疑葡萄球菌属者，首选去甲万古霉素、万古霉素。革兰阴性杆菌感染者，重点选用针对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌具有抗菌活性，并且抗菌谱能覆盖肠杆菌科细菌的抗生素。目前从烧伤创面分离的铜绿假单胞菌，对头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟和亚胺培南的耐药率相似。因此主要根据肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药程度选用抗生素，可选用头孢哌酮/舒巴坦或亚胺培南。头孢哌酮对铜绿假单胞菌具有较好抗菌活性，与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，可使约50%的肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药菌株恢复敏感性。部分鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南亚敏感。对于泛耐药菌株可以选用多黏菌素B或E。亚胺培南对肠杆菌科细菌作用效果较好，耐药率低于10%。未确定革兰阴性杆菌还是革兰阳性球菌感染者，选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素如亚胺培南或加用去甲万古霉素。由于嗜麦芽窄食单胞菌天然地对亚胺培南耐药，长期应用亚胺培南有可能发生嗜麦芽窄食单胞菌全身感染，高度怀疑者可选用替卡西林/克拉维酸。

　　根据患儿的临床表现，高度怀疑是革兰阴性杆菌引起的脓毒症。因而必须选择广谱抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟，或者亚胺培南。

　　6.急症手术 患儿有出血倾向，术前和术中输入冷沉淀物质。手术人员在术中相互配合，尽量减少术中出血，缩短手术时间。手术中要尽可能切除全部可疑的感染灶，切痂深度至深筋膜。切痂创面以5%磺胺米隆溶液反复湿敷，并以异种皮覆盖。在切痂手术开始前30分钟，静脉内追加使用一次同样剂量的广谱抗生素。

　　7.焦痂下细菌计数 术中取焦痂下组织进行细菌鉴定和计数。再根据细菌药敏结果调整抗生素的使用。

　　8.并发症的防治 给予抑酸剂和胃黏膜保护剂防治消化道应激性溃疡。并预防其他可能出现的并发症，注意维护各个脏器的功能。